• Erklärung

    Bei der typischen Kniescheibenluxation springt die Kniescheibe aus der vorgesehenen Gleitbahn nach außen heraus. Dabei kommt es häufig zu Begleitverletzungen von Bändern, Knorpel und Knochen

    Ursache der Kniescheibenluxation

    In den meisten Fällen handelt es sich um eine ungünstige Kombination luxationsfördernder Komponenten.

    Aus anatomischer Sicht sind ein X-Bein, eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patelladysplasie, sogenannte Jägerhutpatella) und ein zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheiben-sehne) Risikofaktoren.

    Von Seiten des Bandapparates gilt ein lockerer Bandapparat (Bandlaxizität = Hypermobilität der Patella) und eine hoch stehende Patella (Patella alta) als ungünstig.

    Einteilung der Kniescheibenstabilität

    Die Kniescheibenstabilität wird in drei Instabilitätsgrade der Kniescheibe eingeteilt:

    • Patellalateralisation (dabei gleitet die Kniescheibe zu weit außen (lateral) im Kniescheibengleitlager)
    • Subluxation der Kniescheibe (dabei renkt die Kniescheibe fast aus)
    • Luxation der Patella (vollständiges Ausrenken der Kniescheibe)

    Die erste Kniescheibenluxation mit einem Unfallereignis wird medizinisch als traumatische Kniescheibenluxation bezeichnet, erneute Luxationsereignisse als chronisch-rezidivierende (posttraumatische) Patellaluxation.

    Eine Kniescheibenverrenkung, die ohne ein echtes Unfallereignis erfolgt, wird als habituelle Patellaluxation bezeichnet.

    Dabei springt die Kniescheibe ohne Unfallereignis aus ihrem Gleitlager heraus und wieder herein. Insbesondere in den ersten 45° der Beugung zeigt sich diese Instabilität.

    Symptome der Kniescheibenluxation

    Eine Patellaluxation ist allein durch Betrachtung zu diagnostizieren.

    Die Kniescheibe springt in fast allen Fällen nach außen über die vorgesehene Gleitbahn hinaus. Dort ist sie sichtbar, das Kniescheibengleitlager ist leer.

    In den meisten Fällen kommt es zu einer sogenannten Selbstreposition.Das bedeutet, dass die Kniescheibe bei geringen Bewegungen wieder in ihre Gleitbahn zurückspringt. In diesen Fällen ist eine genaue Erhebung der Krankengeschichte notwendig.

    Wenn die Kniescheibe luxiert, zerreißt der innere Band- und Halteapparat der Kniescheibe (mediales Retinakulum). Bei dem Weg der Kniescheibe aus der Gleitbahn heraus kann es zu Begleitverletzungen an Knorpel und Knochen der Kniescheibe und des Oberschenkels kommen (Flake fracture =  Knorpelabsprengung).

    Folge der traumatischen Kniescheibenverrenkung ist ein  Kniegelenkserguss (intraartikulärer Erguss) und deutlicher  Druckschmerz an der inneren Kniescheibenfacette (Ruptur des  medialen Bandapparates).

    Für eine Patellaluxation spricht das plötzliche Wegsacken des  Kniegelenkes beim Verrenkungsvorgang (Giving way).

  • Diagnostik

    Sofern die Kniescheibe noch luxiert ist, kann durch alleinige  Betrachtung die Diagnose gestellt werden.

    Daneben sind der Kniegelenkserguss und das Giving way für die  Diagnose wegweisend.

    Als klinische Untersuchungsmethode wird der sogenannte  Apprehension - Test durchgeführt. Dabei wird versucht, die  Kniescheibe in entspanntem Zustand über das äußere Gleitlager zu  schieben. Der Test ist als positiv zu werten, wenn eine unwillkürliche  Abwehrbewegung durchgeführt wird oder die Kniescheibe sich  luxieren lässt.

    Die apparative Form der Diagnostik ist die Erstellung eines  Röntgenbilds vom Kniegelenk.

    Zusätzlich wird eine Spezialaufnahme der Kniescheibe in drei  Positionen angefertigt (Patelladéfilé bei 30°-, 60°- und 90° -  Beugung des Kniegelenkes). Anhand dieser Aufnahme können eine Patelladysplasie (Fehlanlage  der Patella), eine Arthrose hinter der Kniescheibe  (Retropatellaarthrose) und knöcherne Absprengungen (Knochen- Knorpelflake) erkannt werden.

    Besteht der dringende Verdacht auf eine Knorpelabscherung an  der Kniescheibenrückfläche oder der äußeren Oberschenkelrolle  (Femurkondyle), sollte eine Magnetresonanztomografie (MRT)  durchgeführt werden, um das Ausmaß des Schadens genau  bestimmen zu können.

  • Therapie

    Kniescheibenluxation - Therapie

    Ziel jeder Therapie ist es, die Kniescheibe dauerhaft zum Gleitlager zu zentrieren, da mit jedem Luxationsereignis wertvolle Knorpelmasse verloren geht. Da Knorpelgewebe zu keiner Regeneration fähig ist, muss mit der von Geburt mitgegebenen Knorpelmenge sorgsam umgegangen werden. Je häufiger es zu einer Kniescheibenluxation kommt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Kniescheibenarthrose (Retropatellaarthrose).

    Eine akute Patellaluxation muss sofort reponiert werden. Optional folgt eine Nachbehandlung in einer Spezialorthese (Schiene).

    Besteht ein Verdacht auf eine Knorpelabscherung (Flake) oder wird dieser durch eine MRT-Untersuchung gesichert, sollte eine Arthros- kopie (Kniespiegelung) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Knorpelschadens zu begutachten. Wird ein Flake gefunden, sollte dieser, sofern möglich, refixiert werden. Hierfür muss das Kniegelenk eröffnet werden und das abgescherte Fragment an seiner Stelle wieder fixiert werden, damit keine Knorpelgleitfläche verloren geht.

    Bei mehrfachen Kniescheibenverrenkungen sollte eine operative Korrektur des Kniescheibenverlaufs durchgeführt werden. Hierbei kommen verschiedene Korrekturoperationen in Frage. Die am häufigsten durchgeführten sollen hier genannt werden.

    Grundsätzlich differenziert man Weichteileingriffe (Straffung / Naht von Bändern) von knöchernen Korrekturmaßnahmen. Knöcherne Korrekturmaßnahmen sollten erst nach Abschluss des Wachstums durchgeführt werden.

    Insall Operation

    Bei dieser Operationsmethode wird die innere Kapsel gerafft, bei einer traumatischen Erstluxation wird hierbei der innere Kapsel- apparat (mediales Retinakulum) gleichzeitig genäht.

    Durch diese Maßnahme soll der Verlauf der Kniescheibe mehr auf die Innenseite des Kniegelenkes verlagert werden, um eine erneute äussere Ausrenkung zu verhindern.

    Diese OP-Methode kann mit einem lateralem Release kombiniert werden. Hierbei werden gezielt Bandstrukturen auf der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt, um die Lateralisationstendenz der Kniescheibe zu verringern.

    Operation nach Roux

    Bei dieser Operation wird der Ansatz der Kniescheibensehne (Patellasehne) am Schienbein (Tuberositas tibiae) nach innen (medial) versetzt und mit einer Schraube fiixiert. Durch die Versetzung läuft die Kniescheibe weiter innen in ihrer Gleitbahn, wodurch das Aus- renken deutlich erschwert wird. Dieser Eingriff wird häufig mit Weichteileingriffen (z.B. Insall-Operation) kombiniert.

    Rekonstruktion des medialen Kniescheibenhaltebandes durch Semitendinosussehne

    Als moderner Eingriff zur Herstellung der Stabilität der Kniescheibe dient die Rekonstruktion des medialen Retinakulums (Bandapparates) durch eine andere Sehne aus dem menschlichen Körper (diese wird auch gelegentlich zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes benützt). Die Semitendinosussehne wird aus der dorsalen Kniekehle entnom- men. Mit Hilfe dieser Sehne wird das innere Seitenband (Lig. femuropatellare mediale), das die Kniescheibe stabilisiert, wieder hergestellt. Diese Methode kommt dann zur Anwendung, wenn das knöcherne Gleitlager nur sehr schlecht ausgebildet ist und keine Sta- bilisierung der Kniescheibe ermöglicht, oder, wenn das knöcherne Gleitlager normal ist, gleichzeitig aber die Kniescheibe regelmäßig luxiert, bei fehlendem inneren Bandapparat.

    Nachbehandlung

    Die Nachbehandlung muss der entsprechenden Operationsmethode angepasst werden. Wichtig ist, dass die Muskulatur des Ober- schenkels optimal physiotherapeutisch nachbehandelt wird.

    Hierbei muss ein besonderes Augenmerk auf das Training der inneren vorderen Oberschenkelmuskulatur (Musculus vastus medialis) gelegt werden. Hierdurch kann der Kniescheibenverlauf ebenfalls günstig beeinflusst werden.

    Zusätzlich ist ein Dehnen der hinteren Oberschenkelmuskulatur (ischiocrurale Muskulatur) sinnvoll.

    Prognose

    Jede Kniescheibenluxation ist eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenkes, die häufig mit Dauerschäden einhergeht. Deshalb ist eine optimale Nachbehandlung der häufig noch jungen Patienten besonders wichtig.

    Auch bei idealer Nachbehandlung einer Patellaluxation muss mittel- und langfristig mit einem Schaden der Knorpelgleitfläche von Kniescheibe und Oberschenkel gerechnet werden. Größtes Ziel muss es sein, diesen Schaden so gering wie möglich zu halten, um eine dauerhaft schmerzfreie Funktion des Kniegelenkes zu gewährleisten

     

Kniescheibenluxation